Ψυχαναλυτική προσέγγιση των διαταραχών πρόσληψης τροφής (πηγή: http://www.encefalos.gr/- Encefalos Journal)
ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ Κ.Ψυχίατρος, Ειδικό Ιατρείο διαταραχών πρόσληψης τροφής Πανεπιστημιακής Ψυχιατρικής Κλινικής Αιγινητείου Νοσοκομείου, Μέλος Ελληνικής Εταιρίας Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας
Περίληψη
Οι ασθενείς που πάσχουν από διαταραχές πρόσληψης τροφής αποτελούν μια ιδιαίτερα δύσκολη ομάδα ασθενών ως προς την προσέγγιση και την θεραπευτική τους αντιμετώπιση. Στην αιτιολογία εμπλέκονται ψυχολογικοί και κοινωνικοπολιτισμικοί παράγοντες ενώ πιθανολογείται και βιολογική προδιάθεση.
Στην συγκεκριμένη εργασία θα προσεγγιστούν αυτές οι διαταραχές μέσα από μια ψυχοδυναμική σκοπιά ως μια παθολογία του εαυτού που οφείλεται στην χρόνια και τραυματική διατάραξη της σύνδεσης μέσω empathy του παιδιού με το γονεϊκό περιβάλλον. Αυτή η συνεχιζόμενη βίαιη αποκοπή της σύνδεσης στις πρώιμες σχέσεις επηρεάζει καθοριστικά την ψυχοσεξουαλική ανάπτυξη και κυρίαρχα την εικόνα του σώματος. Κατά την εφηβεία γίνεται προσπάθεια να αναπληρωθούν αυτά τα δομικά ελλείμματα αναπαριστώντας συμβολικά μέσω των συμπτωμάτων της βουλιμίας και της ανορεξίας τόσο τον κίνδυνο που διατρέχει ο εαυτός όσο και την προσπάθεια επανόρθωσης.
Λόγω της πολυπλοκότητας της διαταραχής αλλά και της τάσης αυτών των ασθενών να καταφεύγουν σε σωματικές αναπαραστάσεις εμποδίζοντας έτσι την συναισθηματική ανταλλαγή στο θεραπευτικό πλαίσιο, συνιστώνται τροποποιημένες ψυχοδυναμικού τύπου παρεμβάσεις που στοχεύουν στην επίλυση των παθολογικών σχέσεων με τους άλλους και στην ενίσχυση της συνοχής του εαυτού.
Στην συγκεκριμένη εργασία θα προσεγγιστούν αυτές οι διαταραχές μέσα από μια ψυχοδυναμική σκοπιά ως μια παθολογία του εαυτού που οφείλεται στην χρόνια και τραυματική διατάραξη της σύνδεσης μέσω empathy του παιδιού με το γονεϊκό περιβάλλον. Αυτή η συνεχιζόμενη βίαιη αποκοπή της σύνδεσης στις πρώιμες σχέσεις επηρεάζει καθοριστικά την ψυχοσεξουαλική ανάπτυξη και κυρίαρχα την εικόνα του σώματος. Κατά την εφηβεία γίνεται προσπάθεια να αναπληρωθούν αυτά τα δομικά ελλείμματα αναπαριστώντας συμβολικά μέσω των συμπτωμάτων της βουλιμίας και της ανορεξίας τόσο τον κίνδυνο που διατρέχει ο εαυτός όσο και την προσπάθεια επανόρθωσης.
Λόγω της πολυπλοκότητας της διαταραχής αλλά και της τάσης αυτών των ασθενών να καταφεύγουν σε σωματικές αναπαραστάσεις εμποδίζοντας έτσι την συναισθηματική ανταλλαγή στο θεραπευτικό πλαίσιο, συνιστώνται τροποποιημένες ψυχοδυναμικού τύπου παρεμβάσεις που στοχεύουν στην επίλυση των παθολογικών σχέσεων με τους άλλους και στην ενίσχυση της συνοχής του εαυτού.
Λέξεις κλειδιά: Ψυχογενής ανορεξία, βουλιμία, ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία, ψυχολογία του εαυτού.
Οι διαταραχές πρόσληψης τροφής, λόγω της αυξανόμενης συχνότητας αλλά και του ιδιαίτερου κλινικού ενδιαφέροντος που παρουσιάζουν τα τελευταία χρόνια, έχουν απασχολήσει ιδιαίτερα τόσο τις ερευνητικές ομάδες στην Ψυχιατρική όσο και την κοινή γνώμη και τον Τύπο.
Η Ψυχανάλυση, αν και δεν είναι κάτι τόσο γνωστό, από τα πρώτα χρόνια της ύπαρξής της έδειξε ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Μόλις το 1889 ο Φρόυντ έγραφε στον Φλις "η γνωστή νευρογενής ανορεξία των κοριτσιών φαίνεται να είναι μια μελαγχολία που συμβαίνει όταν δεν αναπτύσσεται η σεξουαλικότητα. Η απώλεια της όρεξης είναι σε σεξουαλικούς όρους η απώλεια της λίμπιντο". Τα επόμενα χρόνια και καθώς εξελισσόταν η ψυχαναλυτική σκέψη, η διαταραχή δεχόταν νέες ερμηνείες. Οι θεωρητικοί της ψυχολογίας του εγώ επικεντρώθηκαν στην αδυναμία και την αναποτελεσματικότητα του ανορεκτικού ασθενή να πετύχει την αυτονόμησή του στην εφηβεία πιθανόν ως αποτέλεσμα μιας διαταραγμένης πρώιμης σχέσης μητέρας-παιδιού. Οι υποστηρικτές της θεωρίας των αντικειμενοτρόπων σχέσεων αντιλήφθηκαν την διαταραχή ως την παρανοειδή αντίδραση ενός αδύναμου εαυτού απέναντι σε ένα παντοδύναμο κακό αντικείμενο το οποίο έχει ενσωματωθεί στον σωματικό εαυτό. Η διαπροσωπική θεωρία δίνει έμφαση στην εκμετάλλευση του ανορεκτικού παιδιού μέσα στην οικογένεια με στόχο την διατήρηση μιας παθολογικής ισορροπίας. Πρόσφατα οι διαταραχές αυτές μελετήθηκαν μέσα από το πρίσμα της θεωρίας της ψυχολογίας του εαυτού αποκαλύπτοντας ελλείμματα στο "εμπαθητικό καθρέπτισμα" κατά την παιδική ηλικία.
Θα πρέπει να επισημάνουμε ότι η κλινική εμπειρία όσων έχουν ασχοληθεί ιδιαίτερα με αυτούς τους ασθενείς δείχνει ότι δεν πρόκειται για μια απόλυτα ομοιογενή ομάδα ασθενών. Έτσι, οι γενικεύσεις χρειάζονται προσοχή ενώ συχνά υπάρχει συννοσηρότητα τόσο στον άξονα 1 όσο και τον άξονα ΙΙ. Η πρόγνωση είναι γενικά φτωχή και μελέτες follow up δείχνουν ότι μόλις το 30- 40% είναι ελεύθερο συμπτωμάτων μετά από μακρόχρονες θεραπευτικές παρεμβάσεις.
Γενικά, οι ασθενείς που πάσχουν από διαταραχές πρόσληψης τροφής αποτελούν μια ιδιαίτερα δύσκολη ομάδα ασθενών ως προς την προσέγγιση και την θεραπευτική τους αντιμετώπιση. Στην αιτιολογία φέρεται να εμπλέκονται πολλοί παράγοντες βιολογικοί, κοινωνικοπολιτισμικοί και ψυχολογικοί.
Ασφαλώς πρόκειται για μια βαριά ψυχοπαθολογία. Πρόκειται για μια κατάσταση αυτοκαταστροφής και κακοποίησης ψυχικής και σωματικής. Υπάρχει όμως κι άλλη κακοποίηση. Η κακοποίηση που έχουν υποστεί αυτές οι ασθενείς όχι όμως με την μορφή ενός γεγονότος ή τραύματος αλλά με τον χρόνιο τραυματισμό της προσωπικότητάς τους λόγω της βίαιης αποκοπής της σύνδεσης στις πρώιμες σχέσεις τους.
Σ' αυτή την εργασία θα προσπαθήσουμε να καταλάβουμε τις διαταραχές αυτές από μια ψυχαναλυτική σκοπιά και μέσα από την θεωρία της ψυχολογίας του εαυτού6. Θα τις προσεγγίσουμε δηλαδή ως μια παθολογία του εαυτού όπου υπάρχει μια χρόνια και τραυματική διατάραξη στην "εμπαθητική επαφή" γονέων-παιδιού. Λέγοντας "εμπαθητική" προσπαθώ να μεταφράσω τον αγγλικό όρο "empathy" που ίσως αποδίδεται καλύτερα και με τον όρο ενσυναίσθηση. Η ενσυναίσθηση ορίζεται ως η ικανότητα να τοποθετείται κάποιος στην ψυχική πραγματικότητα του άλλου αντιλαμβανόμενος τον κόσμο από αυτή την θέση. Θα τις αντιμετωπίσουμε ως δύο παραλλαγές μιας αμυντικής δομής που εγκαθίσταται για να αναπληρώσει μια παρατεταμένη διακοπή στην πρώιμη επαφή του παιδιού με το περιβάλλον και επομένως ένα έλλειμμα στην επικοινωνία.
Αυτό το μαζικό έλλειμμα εμποδίζει την ανάπτυξη λειτουργιών χαλάρωσης και ελέγχου της έντασης από το ίδιο το παιδί. Προάγει έτσι αποσυνδετικές άμυνες που γίνονται πιο έντονες όσο πιο χρονίζουσες και επαναλαμβανόμενες είναι οι διακοπές στην επικοινωνία. Οι αποσυνδετικές άμυνες συνθέτουν κατά πολύ την κλινική εικόνα των ασθενών π.χ. την διαταραγμένη εικόνα του σώματος ή την αποσύνδεση του σωματικού από τον ψυχικό εαυτό. Κατά την εφηβεία, γίνεται προσπάθεια να αναπληρωθούν τα δομικά ελλείμματα της σχέσης με τους άλλους, αναπαράγοντας συμβολικά μέσω των συμπτωμάτων της βουλιμίας και της ανορεξίας τόσο τον κίνδυνο που διατρέχει ο εαυτός όσο και την προσπάθεια επανόρθωσης4.
Διάφοροι συγγραφείς συμφωνούν ότι πρώιμα αναπτυξιακά ελλείμματα παίζουν ένα σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία αυτών των διαταραχών και προσπάθησαν να τα καθορίσουν με μεγαλύτερη ακρίβεια. Ο Brenner θεωρεί ότι το έλλειμμα αυτών των ασθενών έγκειται στην μη εσωτερίκευση επαρκών μητρικών λειτουργιών. Οι Sugarman και Kurash έδωσαν έμφαση σε ένα πυρηνικό έλλειμμα των βουλιμικών ασθενών που συμβαίνει κατά την αναπτυξιακή φάση του αποχωρισμού- εξατομίκευσης, μία φάση που σχετίζεται με την ικανότητα δημιουργίας ξεχωριστών αναπαραστάσεων εαυτού και αντικειμένου ενώ οι Swift και Letven πρότειναν ότι αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν ένα βασικό "λάθος" στην δομή του εγώ τους το οποίο σχετίζεται με συγκεκριμένες λειτουργίες που ρυθμίζουν την ψυχική ένταση.
Ο εαυτός, έχοντας τα στοιχεία της συγκρότησης και της ζωντάνιας καθώς και την δυνατότητα ανάπτυξης πρωτοβουλιών, αποτελεί την ουσία κάθε ψυχολογικής οντότητας. Μόνο ένα περιβάλλον που ανταποκρίνεται στις ανάγκες του βρέφους και παρέχει τις εμπειρίες του ζειν, μπορεί να διευκολύνει την μετατροπή του δυναμικού του με όλα τα συνοδά άγχη σε μια δημιουργική πραγματικότητα.
Ένα περιβάλλον που φροντίζει, που καθησυχάζει, υποστηρίζει και αντέχει εσωτερικεύεται από το βρέφος και γίνεται τμήμα του εαυτού του.
Οι εμπαθητικές γονεϊκές αντιδράσεις συνιστούν τις πρόδρομες δομές που συμβάλλουν και ενδυναμώνουν την ψυχική συγκρότηση του εαυτού. Έτσι οι γονείς που έχουν αυτή την ικανότητα κατανοούν τις ανάγκες των παιδιών τους ενώ η κλινική έννοια της λέξης καθορίζει το πώς οι γονείς (οι θεραπευτές) συλλέγουν τα δεδομένα για να κατανοούν τα παιδιά τους (τους ασθενείς). Το παιδί νιώθει πως οι ανάγκες του γίνονται κατανοητές καθώς με τους γονείς δημιουργείται ένας κοινός χώρος αλληλεπίδρασης και η ενσυναίσθηση γίνεται το ψυχικό περιβάλλον που στηρίζει και εμπεριέχει τα άγχη διευκολύνοντας σιωπηρά την ψυχική ανάπτυξη. Δημιουργούνται με αυτό τον τρόπο οι απαραίτητες ταυτίσεις για την ενίσχυση της συγκρότησης του εαυτού και το καθρέπτισμα αυτό θα μεταφραστεί αργότερα σε αυτοεκτίμηση και ανοχή στην ματαίωση. Αντίθετα, η απουσία ενσυναίσθησης δημιουργεί ένα αίσθημα ψυχικού κενού, έλλειψη ζωντάνιας και συνοχής του εαυτού. Η απουσία αυτή μοιάζει να είναι τραυματική ιδίως στην βρεφική ηλικία που είναι και η πιο καθοριστική για την ψυχική ανάπτυξη. Δεν μιλάμε βέβαια για τραύμα ως ένα συγκεκριμένο γεγονός που μπορεί κάποιος να το φέρει στην θύμησή του. Ο Winnicot λέει ότι "τραύμα μπορεί να είναι ότι τίποτα δεν συμβαίνει όταν κάτι θα έπρεπε να είχε συμβεί"10. Στην κλινική πράξη συχνά συναντούμε αυτή την αίσθηση με τους ασθενείς αυτούς όταν π.χ. παραπονιούνται ότι τίποτα δεν συμβαίνει στην θεραπεία ενώ η ματαίωση που βιώνουν τους οδηγεί συχνά να διακόπτουν. Στην καθημερινότητα αλλά και τις σχέσεις τους τίποτα δεν είναι αρκετό για να γεμίσει το κενό που νιώθουν.
Οι ασθενείς συχνά, μιλώντας για το παρελθόν, αναφέρονται σε αποσπασματικό ενδιαφέρον του περιβάλλοντός τους π.χ. μια αυξημένη προσοχή των γονέων σε μεμονωμένες αντιδράσεις τους ή σε σωματικές εικόνες με μερική ή ολική παραγνώριση των συναισθημάτων τους. Εξονυχιστικός έλεγχος, στιγμιαίες συμπεριφορές υπερευαισθησίας, έντονη ενασχόληση με αρνητικές πλευρές του εαυτού, ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την γνώμη των άλλων και του κόσμου με παράλληλη αδιαφορία για τις πραγματικές ανάγκες του παιδιού.
Με άλλα λόγια όταν μια τέτοια ασθενής καθρεπτίζεται στους γονείς της, δεν αντιλαμβάνεται την αντανάκλαση του συνόλου του σωματικού εαυτού αλλά μια πρισματική εικόνα μεμονωμένων κομματιών. Μία ασθενής αναφέρει "ήταν σα να μη με καταλάβαινε κανείς στην οικογένειά μου. Αντίθετα επισήμαιναν πάντα τα λάθη ή τα κακά στοιχεία μου. Αυτό με τρέλαινε. Όταν συνέβαινε κοιτούσα τον εαυτό μου μέσα από πέντε διαφορετικούς καθρέπτες του σπιτιού μου και έβλεπα πάντα κάτι διαφορετικό. Ήταν σαν την ηχογράφηση. Ακούς τον εαυτό σου διαφορετικά απ' ότι στην πραγματικότητα. Ένιωθα μπερδεμένη και χαμένη. Δεν μπορούσε να το δει κανείς αλλά με έκανε να αισθάνομαι το σώμα μου να μην συνδέεται με το κεφάλι μου!"
Ένα άλλο χαρακτηριστικό τους είναι η ιδιαίτερη ευαισθησία τους για τις ανείπωτες επιθυμίες της μητέρας τους. Αυτή η ταύτιση με τον εσωτερικό κόσμο της μητέρας φαίνεται να αντιπροσωπεύει μια προσπάθεια να διατηρηθεί αμυντικά η επαφή μαζί της. Το παιδί υιοθετεί τα χαρακτηριστικά της μητέρας του που μένουν ανείπωτα, πλευρές που η ασθενής ξέρει ότι η μητέρα θεωρεί πολύ σημαντικές αλλά που ταυτόχρονα καταδικάζει και νιώθει ότι δεν της ταιριάζουν. "Εξαναγκάζεται" δηλαδή (κι αυτό συνιστά ασφαλώς μια βίαιη κατάσταση) να ακολουθήσει τον δρόμο της μητέρας για να διατηρήσει αυτό τον δεσμό μαζί της.. Το τίμημα όμως που πληρώνει από αυτή την εσωτερίκευση είναι να εμποδίζεται να αναγνωρίζει τις δικές της ανάγκες ως ξεχωριστές και να χάνει την αυτονομία και την συνεκτικότητά της ως άτομο. Οι ίδιες συχνά αναφέρουν ότι αντιλαμβάνονται τον εαυτό τους ως "τον ενήλικα της μητέρας". Παρουσιάζουν δηλαδή μια πρόωρη ανάπτυξη, η οποία γίνεται φανερή και στο επίπεδο των κοινωνικών και πνευματικών δεξιοτήτων. Συνήθως άριστες μαθήτριες, πρότυπα καλού παιδιού για την ευρύτερη οικογένεια αναλαμβάνουν συχνά ενεργό ρόλο στηρίζοντας και συμβουλεύοντας τους άλλους. Στην οικογένειά τους συχνά αποκτούν την εύνοια και προτίμηση του πατέρα τοποθετώντας σε δεύτερο ρόλο την μητέρα. Στις αναφορές για το παρελθόν τους μιλούν για μια χρόνια έλλειψη διαθέσιμων για αυτούς ενηλίκων7. Αντίθετα εκείνες παρηγορούσαν και στήριζαν του άλλους στην οικογένεια. Χαρακτηριστικά τα λόγια μιας ασθενούς "Η μητέρα μου πάντα με ρωτούσε ποιο φόρεμα ήταν όμορφο, πως φαινόταν ή αν μαγείρευε ωραία. Ακόμα κι ο πατέρας μου αν και λιγότερο ζητούσε την συμβουλή μου για πράγματα που δεν ήξερα. Ήταν σαν να είμαι μια μητέρα για τους γονείς μου".
Η μη απόκτηση λοιπόν μηχανισμών ελέγχου και προστασίας του εαυτού και αυτοελέγχου της έντασης με την εσωτερίκευση μιας σχέσης σύνδεσης μέσω ενσυναίσθησης με τους γονείς, εμποδίζει τον εαυτό να ρυθμίζει τις λειτουργίες του όπως ο ύπνος, το φαγητό και η άσκηση, μια δυσκολία που φαίνεται να έχουν αυτοί οι ασθενείς. Στην προσπάθεια να υποκαταστήσουν αυτή την έλλειψη αναπτύσσουν μια τελειομανία που αποδεικνύεται πολύ καθησυχαστική στην καθημερινή πράξη. Η πεποίθηση ότι το σώμα τους είναι τέλειο, αλώβητο και ότι ρυθμίζεται αυτόματα, ανακουφίζει από το άγχος της αντίληψης έλλειψης ελέγχου για τις ίδιες τους τις λειτουργίες.
Αρκετοί συγγραφείς έχουν ασχοληθεί με το προφίλ της οικογένειας των ασθενών αυτών που κατά 90% είναι γυναίκες. Διαπιστώνουν μια τελειοθηρική στάση και αυτοθυσία της μητέρας σε συνδυασμό με έναν πατέρα μάλλον αμέτοχο. Οι Palazzoli και Bemporad διαπιστώνουν ότι συχνά υπάρχει ένα θέμα εμπιστοσύνης μεταξύ των γονέων κάτω όμως από μία μάσκα αφοσίωσης και αλληλεγγύης. Έτσι συχνά η ασθένεια του παιδιού καλείται να σταθεροποιήσει και να προστατέψει την γονεϊκή σχέση. Οι ίδιοι συγγραφείς διαπιστώνουν ότι σε αρκετές τέτοιες οικογένειες η ακαμψία και τελειοθηρία της ανορεκτικής κόρης αντανακλούν παρόμοιες αξίες από την πλευρά της μητέρας της. Τυπικά, η μητέρα είναι πολύ δοτική, ανταποκρίνεται έντονα στις ανάγκες του καθενός στην οικογένεια επειδή έτσι είναι σωστό χωρίς να υποστηρίζει τις δικές της ανάγκες. Θεωρεί την αυτοθυσία ως την υπέρτατη αρετή. Προβάλλει δηλαδή ένα πρότυπο γυναίκας που δεν υπολογίζει τον εαυτό της και αδιαφορεί για τις δικές της επιθυμίες. Συχνά παντρεύεται κάποιον που επίσης είναι ανίκανος να προσφέρει στον εαυτό του. Ο σύζυγος, συνήθως εξαρτημένος από τις γυναίκες μετριάζει αυτό το γεγονός με το να τις υποτιμά και να ζητά επίμονα και με απόλυτο τρόπο αφοσίωση και σεβασμό από την γυναίκα και τα παιδιά του. Άλλες φορές βέβαια αυτές οι απαιτήσεις του πατέρα καλύπτονται από ένα μανδύα επίσης αυτοθυσίας ή εργασιομανίας και υπερπροσφοράς. Μέσα σ' αυτό το κλίμα η ωρίμανση του κοριτσιού σε γυναίκα δείχνει τρομερή κι επικίνδυνη καθώς το να είναι γυναίκα σημαίνει να είναι αδύναμη και υποταγμένη μέσα σε ένα κόσμο ισχυρών και απαιτητικών αντρών. Αυτός ο τύπος οικογενειακής δομής συναντάται συχνότερα σε ασθενείς που πάσχουν από ψυχογενή ανορεξία. Υπάρχουν βέβαια αρκετές παραλλαγές και τα παραπάνω θα πρέπει να τα δούμε περισσότερο σαν μια χρήσιμη παρατήρηση παρά να τα συνδέσουμε άμεσα με την αιτιολογία της νόσου που είναι πολυπαραγοντική. Οι παρατηρήσει αυτές βασίζονται σε μελέτες που έκαναν οι Gordon, Beresin και Herzog σε ένα δείγμα 80 οικογενειών στις ΗΠΑ2.
Για τα παιδιά αυτά η έναρξη της εφηβείας και της εμμηνορυσίας είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Η κλονισμένη αυτοπεποίθηση και η έντονη ανάγκη να συμμορφώνονται με την επιθυμία της μητέρας καθιστούν την ωρίμανση και το φυσιολογικό αποχωρισμό από την οικογένεια τρομακτικές διαδικασίες. Απομονώνονται, αφού ο απόλυτος και δύσκαμπτος τρόπος σκέψης τις εμποδίζει να υπάρξουν ουσιαστικά με συνομηλίκους τους, ο κόσμος τούς φαίνεται εχθρικός. Η θέση στην ίδια τους την οικογένεια γίνεται άβολη καθώς ο ρόλος του νεαρού ενήλικα δεν τους ταιριάζει. Η σχέση με την μητέρα έχει βασιστεί στην συμμόρφωση και την υποταγή στις ανάγκες της παίρνοντας τον ρόλο του τέλειου παιδιού. Μπροστά στις νέες επιθυμίες και ανάγκες που αναδύονται καθώς και στην φυσιολογική επαναστατική τάση της εφηβείας η σχέση με την μητέρα είναι πλέον μετέωρη. Η στάση του πατέρα απέναντι στις γυναίκες καθιστά την γυναικεία ωρίμανση επίσης μια τρομακτική προοπτική. Έτσι η λύση που δίνεται είναι η αναστροφή της εφηβείας και της σεξουαλικής ωρίμανσης μέσω της ασιτίας.
Μέσα από αυτό τον τρόπο σκέψης θα μπορούσαμε να υποθέσουμε το γιατί ένα κορίτσι επηρεάζεται περισσότερο από αυτά τα προβλήματα της οικογένειας από ένα αγόρι. Ίσως γιατί οι αξίες που αναφέρθηκαν και τις οποίες ασπάζεται η μητέρα είναι πιο κοντά στις έμφυτες τάσεις ενός κοριτσιού όπως η στήριξη των σχέσεων.
Η βουλιμία είναι ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμα των διαταραχών πρόσληψης τροφής αλλά και αρκετά πολύπλοκο ως προς την κατανόηση και την αιτιολογία του. Στην βουλιμία συμβαίνουν τελετουργικά επαναλαμβανόμενες πράξεις .που ξεκινούν από μια δυσφορική κατάσταση και ακολουθεί μια υπερφαγία. Αρχικά κάποιες κινήσεις προετοιμασίας και μετά μια οργιαστική κατανάλωση φαγητού. Μετά την συνειδητοποίηση της πληρότητας, η ασθενής φοβάται ότι θα παχύνει και αισθάνεται ένοχη ότι αφέθηκε στην επιθυμία της για να ακολουθήσει η καθαρτική συμπεριφορά (π.χ. έμετος) ή αυστηρός περιορισμός της τροφής. Το επεισόδιο τελειώνει μέσα σε μια συναισθηματική κατάσταση ανακούφισης μαζί και ντροπής. Το νόημα της όλης συμπεριφοράς φαίνεται ότι είναι αρκετά περίπλοκο και εκφράζει όλη την ενδοψυχική επικοινωνία της ασθενούς.
Αν δούμε την βουλιμία στο επίπεδο της διαπροσωπικής επικοινωνίας τότε το φαγητό υποκαθιστά το άτομο και η συμπεριφορά αυτή είναι η μεταφορά της σχέσης μαζί του.
Αν την δούμε στο επίπεδο της ενδοοικογενειακής επικοινωνίας τότε ίσως είναι η προσπάθεια για να κρατηθεί η ισορροπία σε μια οικογένεια που υπάρχει αλλοτρίωση αλλά και έχθρα.
Αν την δούμε στο επίπεδο μιας κοινωνικοπολιτισμικής επικοινωνίας μπορεί να αντιπροσωπεύει έναν ακραίο καταναλωτισμό και μια επιθετικότητα για την κοινωνία όπου τα αγαθά έχουν υποκαταστήσει τις ανθρώπινες ανάγκες. Προφανώς η ασθενής θέλει να επικοινωνήσει μηνύματα προς διάφορες κατευθύνσεις. Το βουλιμικό σύμπτωμα τελικά επικοινωνεί μια παθολογική αντίδραση-μια κατάπτωση- αλλά και μια προσπάθεια να οργανωθεί ο εαυτός με τρόπο που διατηρεί μερικώς την συνοχή του. Μιλάει δηλαδή για μια διπλή ιστορία μιας κατάπτωσης και μιας ανάκαμψης.
Η ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία των διαταραχών πρόσληψης τροφής είναι μια μακρόχρονη και επίπονη διαδικασία τόσο για τον ασθενή όσο και τον θεραπευτή3. Η κλασσική ψυχαναλυτική μέθοδος που βασίζεται στην ουδετερότητα του θεραπευτή και την ανάλυση της μεταβιβαστικής σχέσης φαίνεται ότι δεν αποδίδει τουλάχιστον στην αρχική φάση. Αντίθετα πολύ αποδοτικές φαίνεται να είναι οι τροποποιημένες ψυχαναλυτικές μέθοδοι ή οι συνδυαστικές θεραπευτικές παρεμβάσεις. Η ψυχαναλυτική ουδετερότητα είναι για αυτούς τους ασθενείς μια έντονα ματαιωτική-τραυματική κατάσταση, μια επανάληψη των παλαιότερων δυναμικών μέσα στην οικογένεια και μια κατάσταση απώλειας ελέγχου. Η ασθενής βιώνει σχεδόν μια παρανοειδή κατάσταση όπου υπόκειται στις ναρκισσιστικές ανάγκες ενός ενήλικα-θεραπευτή που την οδηγεί να κινητοποιήσει ακόμα πιο έντονα τις αποσυνδετικές της άμυνες και να οχυρωθεί μέσα στον σωματικό εαυτό της8. Σε κάθε περίπτωση θα "μπλοκάρει" την θεραπεία και δεν θα μπορέσει να εκφράσει τα συναισθήματά της. Αντίθετα μια θεραπευτική διαδικασία που βασίζεται στην "εμπαθητική" σχέση, στην δημιουργία μιας αλληλεπίδρασης όπου η ασθενής μπορεί να εκφράζεται και να καθρεπτίζεται μέσα από τον θεραπευτή, μπορεί να βοηθήσει στην επεξεργασία και την αναστροφή των τραυματικών σχέσεων του παρελθόντος. Αυτό προϋποθέτει πρωτίστως την εγρήγορση του θεραπευτή αλλά και την ικανότητα να αντέξει τα συναισθήματα του ασθενή κυρίως την επιθετικότητα που είναι συνεχώς παρούσα σε φανερή ή καλυμμένη μορφή. Ο θεραπευτής συναλλάσσεται και αναλύει την σχέση με τις αποσυνδεδεμένες πλευρές του εαυτού του ασθενή κυρίως όμως με τον πιο απόκρυφο σωματικό εαυτό του. Έτσι, θα πρέπει να είναι μη επικριτικός, συνεπής και σταθερός αλλά και ελαστικός όπου χρειάζεται. Οι ασθενείς αυτοί αντιδρούν πολύ αρνητικά και αποδιοργανώνονται με τους ασαφείς στόχους, τις μεγάλες σιωπές, την αδράνεια και την τυπικότητα. Θα χρειαστούν συχνά ενθάρρυνση και καθοδήγηση που δεν θα έχουν όμως τον χαρακτήρα της παρεμβατικότητας.
Πιο συγκεκριμένα θα λέγαμε ότι η ψυχαναλυτική θεραπεία των διαταραχών πρόσληψης τροφής διανύει τρία στάδια1: Στο πρώτο στάδιο στόχος είναι όπως είπαμε η εγκατάσταση μιας εμπαθητικής σχέσης έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί να καταστεί παρατηρητής τόσο της συμπεριφοράς του όσο και σε ένα επόμενο στάδιο παρατηρητής της σχέσης του με τον θεραπευτή. Στην αρχή μιλούν συνεχώς για την εικόνα του σώματός τους και το φαγητό ενώ τα συναισθήματα υποτιμούνται γιατί μοιάζουν δυσβάσταχτα. Γίνεται λοιπόν προσπάθεια να αποκωδικοποιηθεί η σχέση με το φαγητό και να συνδεθεί με συναισθήματα. Εμφανίζουν επίσης μια διαταραχή σε αυτό που ο Bruch περιέγραψε με τον όρο interoceptive awareness (ιδιοδεκτική επίγνωση), όρος που αναφέρεται στην ικανότητα να αναγνωρίζει κάποιος και να αρθρώνει διάφορες εσωτερικές του καταστάσεις. Για παράδειγμα οι ασθενείς αναφέρουν λίγο πόνο ή δυσφορία όταν κάνουν έμετο. Αργότερα στην θεραπεία μπορεί να περιγράφουν πόσο πονούσε ο λαιμός τους ή πώς δάκρυζαν τα μάτια τους.
Στο δεύτερο στάδιο της θεραπείας υπάρχει γενικά μια ύφεση της συμπτωματολογίας ενώ αναπτύσσεται μια σχέση εξάρτησης με τον θεραπευτή, η επεξεργασία της οποίας είναι πολύ σημαντική για την κατανόηση των συναισθημάτων, των συγκρούσεων και γενικότερα των σχέσεων με τους άλλους. Ο ασθενής χρησιμοποιεί τον θεραπευτή για να μπορέσει να δημιουργήσει νέους πιο λειτουργικούς τρόπους του σχετίζεσθαι από τους οποίους αντλεί και μεγαλύτερη ικανοποίηση. Σε αυτή την διαδρομή ο ασθενής θα νιώσει απογοητεύσεις, αισθήματα κενού και συχνά θα υπάρξουν εξάρσεις της συμπτωματολογίας στην προσπάθειά του να ανακτήσει τον έλεγχο απέναντι σε κάτι που δεν μπορεί να χειριστεί.
Στο τρίτο στάδιο της θεραπείας οι ασθενείς είναι γενικά ελεύθεροι συμπτωμάτων. Έχουν ανακτήσει μια πιο συνεκτική εικόνα του εαυτού τους και μια αποδοχή για το σώμα τους. Στόχος σε αυτό το στάδιο της θεραπείας είναι η επεξεργασία πιο δύσκολων συναισθηματικών καταστάσεων όπως της απόρριψης ή της απώλειας καθώς και η σύνδεση των τωρινών συγκρούσεων με αντίστοιχες καταστάσεις του παρελθόντος. Ο ασθενής έτσι αντέχει την απογοήτευση και την κατάθλιψή του χωρίς να χάνει την συνεκτικότητα του εαυτού του.
Τελειώνοντας θα ήθελα να αναφέρω τα λόγια μιας ασθενούς που εικονογραφούν ίσως με τον καλύτερο τρόπο όσα αναφέρθηκαν. Δηλαδή το αίσθημα κενού, την αμφιθυμία, την σχάση του εαυτού, τον ναρκισσισμό, τον φόβο της επαφής με τους άλλους, την ενοχή και την προσπάθεια ανάκτησης ελέγχου. Η Γ. είναι 27 χρονών, πάσχει από ψυχογενή ανορεξία και κάνει περιστασιακές κρίσεις υπερφαγίας και εμέτων. Είναι ένα χρόνο σε θεραπεία. Γράφει λοιπόν για το σύμπτωμα της βουλιμίας: "Το σύμπτωμά μου είναι ένα σαράκι, ένα σκουληκάκι που διεισδύει στο μυαλό μου σε ανύποπτο χρόνο- όποτε έχω κάποιο άγχος ή αγωνία είτε εμφανή είτε ασυναίσθητη. Επίσης όταν αισθάνομαι "εκτός τόπου", βαριέμαι, νιώθω αμέτοχη, "γλάστρα", ότι κάτι λείπει. Είπαμε ότι με πιάνει όποτε δεν με γεμίζει μια κατάσταση. Λογικά το να θέλω να γεμίσω την έλλειψη, το κενό με φαγητό τα καταλαβαίνω. Αλλά τότε γιατί ν' αδειάσω; Ίσως γιατί θέλω να γεμίσω με κάτι δικό μου, κάτι που επιλέγω εγώ και όχι οι άλλοι για μένα. Ή αυτή η αίσθηση εξωτερικής πίεσης δημιουργεί αίσθημα έλλειψης και κενού οπότε πάλι πρέπει να γεμίσει. Αυτά για το πριν. Το "κατά την διάρκεια" είναι μια φάση μηχανιστική, κάτι που δεν εγγράφεται ακριβώς στην μνήμη μου, είναι σαν να έχω πάρει ήδη τον δρόμο της αποτυχίας χωρίς επιστροφή αλλά παράλληλα είναι και η ώρα της εκτόνωσης, της απόλαυσης, του δεν σκέφτομαι και πολύ, μόνο απολαμβάνω τους απαγορευμένους καρπούς, ξεπερνάω τα όρια και δεν σκέφτομαι τις συνέπειες. Το μετά είναι όμως η πραγματική εκτόνωση, το άδειασμα, κυριολεκτικά και μεταφορικά, η κάθαρση. Είναι το στάδιο του εγωισμού και ο σκύλος χορτάτος και η πίτα γεμάτη, δεν έχω χάσει τίποτα. Πρέπει όμως να τα βγάλω όλα, να αδειάσω καλά ώστε να είμαι καθαρή, αγνή(;). Μετά καθαρίζω καλά και τον γύρω χώρο, πολλές φορές και το σπίτι ολόκληρο. Έχει εξελιχθεί σε μια τελετουργία με αρχή, μέση και τέλος. Το τέταρτο στάδιο έχει να κάνει με την μετάνοια, οι τύψεις και διαβεβαιώσεις ότι δεν θα το ξανακάνω. Η απορία του τι μου προσφέρει όλο αυτό. Και η σωματική αδυναμία και ο φόβος του θανάτου βέβαια. Τώρα πια έχω θυμώσει με τον εαυτό μου. Γιατί ενώ πιστεύω ότι μπορώ να σκοτώσω το σαράκι την ώρα που νιώθω αρχικά την παρουσία του, δεν το κάνω όχι γιατί δεν μπορώ αλλά γιατί δεν θέλω. Γιατί όλο αυτό το τελετουργικό, το θέατρο με τέσσερεις πράξεις είναι μια εύκολη λύση. Είναι μηχανικό και δεν περιλαμβάνει ανθρώπινη επαφή και εν τέλει φαίνεται ότι υποσυνείδητα αποτελεί χαλαρωτικό για μένα. Το αισθάνομαι επίσης σαν αποκούμπι, σαν ένα χέρι βοηθείας την ώρα που είναι το μυαλό μου μπερδεμένο και μου φταίνε όλα. Επίσης ίσως προέρχεται από την κακή μου διατροφή αν και μάλλον πρόκειται για συναισθηματική πείνα. Και ο έλεγχος; Θέλω να χάσω τον έλεγχο τρώγοντας και μετά να τον ανακτήσω αδειάζοντας. Να ξεπεράσω τα όρια και αμέσως μετά να επιστρέψω σε αυτά. Ξεκινάει όμως από μια αίσθηση ότι δεν έχω τον έλεγχο για τίποτα στην ζωή μου. Γιατί όμως μου είναι τόσο αναγκαίο; Μήπως αυτό είναι το να είμαι απόλυτη και τελειομανής; Και πως έγινα έτσι; Γιατί; Και αυτό αλλάζει; Ναι όλα αλλάζουν και πρέπει να αλλάξει γιατί αλλιώς θα πεθάνω από αδυναμία. Αχ το κορμάκι μου πόσο το ταλαιπωρώ!"
Η Ψυχανάλυση, αν και δεν είναι κάτι τόσο γνωστό, από τα πρώτα χρόνια της ύπαρξής της έδειξε ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Μόλις το 1889 ο Φρόυντ έγραφε στον Φλις "η γνωστή νευρογενής ανορεξία των κοριτσιών φαίνεται να είναι μια μελαγχολία που συμβαίνει όταν δεν αναπτύσσεται η σεξουαλικότητα. Η απώλεια της όρεξης είναι σε σεξουαλικούς όρους η απώλεια της λίμπιντο". Τα επόμενα χρόνια και καθώς εξελισσόταν η ψυχαναλυτική σκέψη, η διαταραχή δεχόταν νέες ερμηνείες. Οι θεωρητικοί της ψυχολογίας του εγώ επικεντρώθηκαν στην αδυναμία και την αναποτελεσματικότητα του ανορεκτικού ασθενή να πετύχει την αυτονόμησή του στην εφηβεία πιθανόν ως αποτέλεσμα μιας διαταραγμένης πρώιμης σχέσης μητέρας-παιδιού. Οι υποστηρικτές της θεωρίας των αντικειμενοτρόπων σχέσεων αντιλήφθηκαν την διαταραχή ως την παρανοειδή αντίδραση ενός αδύναμου εαυτού απέναντι σε ένα παντοδύναμο κακό αντικείμενο το οποίο έχει ενσωματωθεί στον σωματικό εαυτό. Η διαπροσωπική θεωρία δίνει έμφαση στην εκμετάλλευση του ανορεκτικού παιδιού μέσα στην οικογένεια με στόχο την διατήρηση μιας παθολογικής ισορροπίας. Πρόσφατα οι διαταραχές αυτές μελετήθηκαν μέσα από το πρίσμα της θεωρίας της ψυχολογίας του εαυτού αποκαλύπτοντας ελλείμματα στο "εμπαθητικό καθρέπτισμα" κατά την παιδική ηλικία.
Θα πρέπει να επισημάνουμε ότι η κλινική εμπειρία όσων έχουν ασχοληθεί ιδιαίτερα με αυτούς τους ασθενείς δείχνει ότι δεν πρόκειται για μια απόλυτα ομοιογενή ομάδα ασθενών. Έτσι, οι γενικεύσεις χρειάζονται προσοχή ενώ συχνά υπάρχει συννοσηρότητα τόσο στον άξονα 1 όσο και τον άξονα ΙΙ. Η πρόγνωση είναι γενικά φτωχή και μελέτες follow up δείχνουν ότι μόλις το 30- 40% είναι ελεύθερο συμπτωμάτων μετά από μακρόχρονες θεραπευτικές παρεμβάσεις.
Γενικά, οι ασθενείς που πάσχουν από διαταραχές πρόσληψης τροφής αποτελούν μια ιδιαίτερα δύσκολη ομάδα ασθενών ως προς την προσέγγιση και την θεραπευτική τους αντιμετώπιση. Στην αιτιολογία φέρεται να εμπλέκονται πολλοί παράγοντες βιολογικοί, κοινωνικοπολιτισμικοί και ψυχολογικοί.
Ασφαλώς πρόκειται για μια βαριά ψυχοπαθολογία. Πρόκειται για μια κατάσταση αυτοκαταστροφής και κακοποίησης ψυχικής και σωματικής. Υπάρχει όμως κι άλλη κακοποίηση. Η κακοποίηση που έχουν υποστεί αυτές οι ασθενείς όχι όμως με την μορφή ενός γεγονότος ή τραύματος αλλά με τον χρόνιο τραυματισμό της προσωπικότητάς τους λόγω της βίαιης αποκοπής της σύνδεσης στις πρώιμες σχέσεις τους.
Σ' αυτή την εργασία θα προσπαθήσουμε να καταλάβουμε τις διαταραχές αυτές από μια ψυχαναλυτική σκοπιά και μέσα από την θεωρία της ψυχολογίας του εαυτού6. Θα τις προσεγγίσουμε δηλαδή ως μια παθολογία του εαυτού όπου υπάρχει μια χρόνια και τραυματική διατάραξη στην "εμπαθητική επαφή" γονέων-παιδιού. Λέγοντας "εμπαθητική" προσπαθώ να μεταφράσω τον αγγλικό όρο "empathy" που ίσως αποδίδεται καλύτερα και με τον όρο ενσυναίσθηση. Η ενσυναίσθηση ορίζεται ως η ικανότητα να τοποθετείται κάποιος στην ψυχική πραγματικότητα του άλλου αντιλαμβανόμενος τον κόσμο από αυτή την θέση. Θα τις αντιμετωπίσουμε ως δύο παραλλαγές μιας αμυντικής δομής που εγκαθίσταται για να αναπληρώσει μια παρατεταμένη διακοπή στην πρώιμη επαφή του παιδιού με το περιβάλλον και επομένως ένα έλλειμμα στην επικοινωνία.
Αυτό το μαζικό έλλειμμα εμποδίζει την ανάπτυξη λειτουργιών χαλάρωσης και ελέγχου της έντασης από το ίδιο το παιδί. Προάγει έτσι αποσυνδετικές άμυνες που γίνονται πιο έντονες όσο πιο χρονίζουσες και επαναλαμβανόμενες είναι οι διακοπές στην επικοινωνία. Οι αποσυνδετικές άμυνες συνθέτουν κατά πολύ την κλινική εικόνα των ασθενών π.χ. την διαταραγμένη εικόνα του σώματος ή την αποσύνδεση του σωματικού από τον ψυχικό εαυτό. Κατά την εφηβεία, γίνεται προσπάθεια να αναπληρωθούν τα δομικά ελλείμματα της σχέσης με τους άλλους, αναπαράγοντας συμβολικά μέσω των συμπτωμάτων της βουλιμίας και της ανορεξίας τόσο τον κίνδυνο που διατρέχει ο εαυτός όσο και την προσπάθεια επανόρθωσης4.
Διάφοροι συγγραφείς συμφωνούν ότι πρώιμα αναπτυξιακά ελλείμματα παίζουν ένα σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία αυτών των διαταραχών και προσπάθησαν να τα καθορίσουν με μεγαλύτερη ακρίβεια. Ο Brenner θεωρεί ότι το έλλειμμα αυτών των ασθενών έγκειται στην μη εσωτερίκευση επαρκών μητρικών λειτουργιών. Οι Sugarman και Kurash έδωσαν έμφαση σε ένα πυρηνικό έλλειμμα των βουλιμικών ασθενών που συμβαίνει κατά την αναπτυξιακή φάση του αποχωρισμού- εξατομίκευσης, μία φάση που σχετίζεται με την ικανότητα δημιουργίας ξεχωριστών αναπαραστάσεων εαυτού και αντικειμένου ενώ οι Swift και Letven πρότειναν ότι αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν ένα βασικό "λάθος" στην δομή του εγώ τους το οποίο σχετίζεται με συγκεκριμένες λειτουργίες που ρυθμίζουν την ψυχική ένταση.
Ο εαυτός, έχοντας τα στοιχεία της συγκρότησης και της ζωντάνιας καθώς και την δυνατότητα ανάπτυξης πρωτοβουλιών, αποτελεί την ουσία κάθε ψυχολογικής οντότητας. Μόνο ένα περιβάλλον που ανταποκρίνεται στις ανάγκες του βρέφους και παρέχει τις εμπειρίες του ζειν, μπορεί να διευκολύνει την μετατροπή του δυναμικού του με όλα τα συνοδά άγχη σε μια δημιουργική πραγματικότητα.
Ένα περιβάλλον που φροντίζει, που καθησυχάζει, υποστηρίζει και αντέχει εσωτερικεύεται από το βρέφος και γίνεται τμήμα του εαυτού του.
Οι εμπαθητικές γονεϊκές αντιδράσεις συνιστούν τις πρόδρομες δομές που συμβάλλουν και ενδυναμώνουν την ψυχική συγκρότηση του εαυτού. Έτσι οι γονείς που έχουν αυτή την ικανότητα κατανοούν τις ανάγκες των παιδιών τους ενώ η κλινική έννοια της λέξης καθορίζει το πώς οι γονείς (οι θεραπευτές) συλλέγουν τα δεδομένα για να κατανοούν τα παιδιά τους (τους ασθενείς). Το παιδί νιώθει πως οι ανάγκες του γίνονται κατανοητές καθώς με τους γονείς δημιουργείται ένας κοινός χώρος αλληλεπίδρασης και η ενσυναίσθηση γίνεται το ψυχικό περιβάλλον που στηρίζει και εμπεριέχει τα άγχη διευκολύνοντας σιωπηρά την ψυχική ανάπτυξη. Δημιουργούνται με αυτό τον τρόπο οι απαραίτητες ταυτίσεις για την ενίσχυση της συγκρότησης του εαυτού και το καθρέπτισμα αυτό θα μεταφραστεί αργότερα σε αυτοεκτίμηση και ανοχή στην ματαίωση. Αντίθετα, η απουσία ενσυναίσθησης δημιουργεί ένα αίσθημα ψυχικού κενού, έλλειψη ζωντάνιας και συνοχής του εαυτού. Η απουσία αυτή μοιάζει να είναι τραυματική ιδίως στην βρεφική ηλικία που είναι και η πιο καθοριστική για την ψυχική ανάπτυξη. Δεν μιλάμε βέβαια για τραύμα ως ένα συγκεκριμένο γεγονός που μπορεί κάποιος να το φέρει στην θύμησή του. Ο Winnicot λέει ότι "τραύμα μπορεί να είναι ότι τίποτα δεν συμβαίνει όταν κάτι θα έπρεπε να είχε συμβεί"10. Στην κλινική πράξη συχνά συναντούμε αυτή την αίσθηση με τους ασθενείς αυτούς όταν π.χ. παραπονιούνται ότι τίποτα δεν συμβαίνει στην θεραπεία ενώ η ματαίωση που βιώνουν τους οδηγεί συχνά να διακόπτουν. Στην καθημερινότητα αλλά και τις σχέσεις τους τίποτα δεν είναι αρκετό για να γεμίσει το κενό που νιώθουν.
Οι ασθενείς συχνά, μιλώντας για το παρελθόν, αναφέρονται σε αποσπασματικό ενδιαφέρον του περιβάλλοντός τους π.χ. μια αυξημένη προσοχή των γονέων σε μεμονωμένες αντιδράσεις τους ή σε σωματικές εικόνες με μερική ή ολική παραγνώριση των συναισθημάτων τους. Εξονυχιστικός έλεγχος, στιγμιαίες συμπεριφορές υπερευαισθησίας, έντονη ενασχόληση με αρνητικές πλευρές του εαυτού, ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την γνώμη των άλλων και του κόσμου με παράλληλη αδιαφορία για τις πραγματικές ανάγκες του παιδιού.
Με άλλα λόγια όταν μια τέτοια ασθενής καθρεπτίζεται στους γονείς της, δεν αντιλαμβάνεται την αντανάκλαση του συνόλου του σωματικού εαυτού αλλά μια πρισματική εικόνα μεμονωμένων κομματιών. Μία ασθενής αναφέρει "ήταν σα να μη με καταλάβαινε κανείς στην οικογένειά μου. Αντίθετα επισήμαιναν πάντα τα λάθη ή τα κακά στοιχεία μου. Αυτό με τρέλαινε. Όταν συνέβαινε κοιτούσα τον εαυτό μου μέσα από πέντε διαφορετικούς καθρέπτες του σπιτιού μου και έβλεπα πάντα κάτι διαφορετικό. Ήταν σαν την ηχογράφηση. Ακούς τον εαυτό σου διαφορετικά απ' ότι στην πραγματικότητα. Ένιωθα μπερδεμένη και χαμένη. Δεν μπορούσε να το δει κανείς αλλά με έκανε να αισθάνομαι το σώμα μου να μην συνδέεται με το κεφάλι μου!"
Ένα άλλο χαρακτηριστικό τους είναι η ιδιαίτερη ευαισθησία τους για τις ανείπωτες επιθυμίες της μητέρας τους. Αυτή η ταύτιση με τον εσωτερικό κόσμο της μητέρας φαίνεται να αντιπροσωπεύει μια προσπάθεια να διατηρηθεί αμυντικά η επαφή μαζί της. Το παιδί υιοθετεί τα χαρακτηριστικά της μητέρας του που μένουν ανείπωτα, πλευρές που η ασθενής ξέρει ότι η μητέρα θεωρεί πολύ σημαντικές αλλά που ταυτόχρονα καταδικάζει και νιώθει ότι δεν της ταιριάζουν. "Εξαναγκάζεται" δηλαδή (κι αυτό συνιστά ασφαλώς μια βίαιη κατάσταση) να ακολουθήσει τον δρόμο της μητέρας για να διατηρήσει αυτό τον δεσμό μαζί της.. Το τίμημα όμως που πληρώνει από αυτή την εσωτερίκευση είναι να εμποδίζεται να αναγνωρίζει τις δικές της ανάγκες ως ξεχωριστές και να χάνει την αυτονομία και την συνεκτικότητά της ως άτομο. Οι ίδιες συχνά αναφέρουν ότι αντιλαμβάνονται τον εαυτό τους ως "τον ενήλικα της μητέρας". Παρουσιάζουν δηλαδή μια πρόωρη ανάπτυξη, η οποία γίνεται φανερή και στο επίπεδο των κοινωνικών και πνευματικών δεξιοτήτων. Συνήθως άριστες μαθήτριες, πρότυπα καλού παιδιού για την ευρύτερη οικογένεια αναλαμβάνουν συχνά ενεργό ρόλο στηρίζοντας και συμβουλεύοντας τους άλλους. Στην οικογένειά τους συχνά αποκτούν την εύνοια και προτίμηση του πατέρα τοποθετώντας σε δεύτερο ρόλο την μητέρα. Στις αναφορές για το παρελθόν τους μιλούν για μια χρόνια έλλειψη διαθέσιμων για αυτούς ενηλίκων7. Αντίθετα εκείνες παρηγορούσαν και στήριζαν του άλλους στην οικογένεια. Χαρακτηριστικά τα λόγια μιας ασθενούς "Η μητέρα μου πάντα με ρωτούσε ποιο φόρεμα ήταν όμορφο, πως φαινόταν ή αν μαγείρευε ωραία. Ακόμα κι ο πατέρας μου αν και λιγότερο ζητούσε την συμβουλή μου για πράγματα που δεν ήξερα. Ήταν σαν να είμαι μια μητέρα για τους γονείς μου".
Η μη απόκτηση λοιπόν μηχανισμών ελέγχου και προστασίας του εαυτού και αυτοελέγχου της έντασης με την εσωτερίκευση μιας σχέσης σύνδεσης μέσω ενσυναίσθησης με τους γονείς, εμποδίζει τον εαυτό να ρυθμίζει τις λειτουργίες του όπως ο ύπνος, το φαγητό και η άσκηση, μια δυσκολία που φαίνεται να έχουν αυτοί οι ασθενείς. Στην προσπάθεια να υποκαταστήσουν αυτή την έλλειψη αναπτύσσουν μια τελειομανία που αποδεικνύεται πολύ καθησυχαστική στην καθημερινή πράξη. Η πεποίθηση ότι το σώμα τους είναι τέλειο, αλώβητο και ότι ρυθμίζεται αυτόματα, ανακουφίζει από το άγχος της αντίληψης έλλειψης ελέγχου για τις ίδιες τους τις λειτουργίες.
Αρκετοί συγγραφείς έχουν ασχοληθεί με το προφίλ της οικογένειας των ασθενών αυτών που κατά 90% είναι γυναίκες. Διαπιστώνουν μια τελειοθηρική στάση και αυτοθυσία της μητέρας σε συνδυασμό με έναν πατέρα μάλλον αμέτοχο. Οι Palazzoli και Bemporad διαπιστώνουν ότι συχνά υπάρχει ένα θέμα εμπιστοσύνης μεταξύ των γονέων κάτω όμως από μία μάσκα αφοσίωσης και αλληλεγγύης. Έτσι συχνά η ασθένεια του παιδιού καλείται να σταθεροποιήσει και να προστατέψει την γονεϊκή σχέση. Οι ίδιοι συγγραφείς διαπιστώνουν ότι σε αρκετές τέτοιες οικογένειες η ακαμψία και τελειοθηρία της ανορεκτικής κόρης αντανακλούν παρόμοιες αξίες από την πλευρά της μητέρας της. Τυπικά, η μητέρα είναι πολύ δοτική, ανταποκρίνεται έντονα στις ανάγκες του καθενός στην οικογένεια επειδή έτσι είναι σωστό χωρίς να υποστηρίζει τις δικές της ανάγκες. Θεωρεί την αυτοθυσία ως την υπέρτατη αρετή. Προβάλλει δηλαδή ένα πρότυπο γυναίκας που δεν υπολογίζει τον εαυτό της και αδιαφορεί για τις δικές της επιθυμίες. Συχνά παντρεύεται κάποιον που επίσης είναι ανίκανος να προσφέρει στον εαυτό του. Ο σύζυγος, συνήθως εξαρτημένος από τις γυναίκες μετριάζει αυτό το γεγονός με το να τις υποτιμά και να ζητά επίμονα και με απόλυτο τρόπο αφοσίωση και σεβασμό από την γυναίκα και τα παιδιά του. Άλλες φορές βέβαια αυτές οι απαιτήσεις του πατέρα καλύπτονται από ένα μανδύα επίσης αυτοθυσίας ή εργασιομανίας και υπερπροσφοράς. Μέσα σ' αυτό το κλίμα η ωρίμανση του κοριτσιού σε γυναίκα δείχνει τρομερή κι επικίνδυνη καθώς το να είναι γυναίκα σημαίνει να είναι αδύναμη και υποταγμένη μέσα σε ένα κόσμο ισχυρών και απαιτητικών αντρών. Αυτός ο τύπος οικογενειακής δομής συναντάται συχνότερα σε ασθενείς που πάσχουν από ψυχογενή ανορεξία. Υπάρχουν βέβαια αρκετές παραλλαγές και τα παραπάνω θα πρέπει να τα δούμε περισσότερο σαν μια χρήσιμη παρατήρηση παρά να τα συνδέσουμε άμεσα με την αιτιολογία της νόσου που είναι πολυπαραγοντική. Οι παρατηρήσει αυτές βασίζονται σε μελέτες που έκαναν οι Gordon, Beresin και Herzog σε ένα δείγμα 80 οικογενειών στις ΗΠΑ2.
Για τα παιδιά αυτά η έναρξη της εφηβείας και της εμμηνορυσίας είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Η κλονισμένη αυτοπεποίθηση και η έντονη ανάγκη να συμμορφώνονται με την επιθυμία της μητέρας καθιστούν την ωρίμανση και το φυσιολογικό αποχωρισμό από την οικογένεια τρομακτικές διαδικασίες. Απομονώνονται, αφού ο απόλυτος και δύσκαμπτος τρόπος σκέψης τις εμποδίζει να υπάρξουν ουσιαστικά με συνομηλίκους τους, ο κόσμος τούς φαίνεται εχθρικός. Η θέση στην ίδια τους την οικογένεια γίνεται άβολη καθώς ο ρόλος του νεαρού ενήλικα δεν τους ταιριάζει. Η σχέση με την μητέρα έχει βασιστεί στην συμμόρφωση και την υποταγή στις ανάγκες της παίρνοντας τον ρόλο του τέλειου παιδιού. Μπροστά στις νέες επιθυμίες και ανάγκες που αναδύονται καθώς και στην φυσιολογική επαναστατική τάση της εφηβείας η σχέση με την μητέρα είναι πλέον μετέωρη. Η στάση του πατέρα απέναντι στις γυναίκες καθιστά την γυναικεία ωρίμανση επίσης μια τρομακτική προοπτική. Έτσι η λύση που δίνεται είναι η αναστροφή της εφηβείας και της σεξουαλικής ωρίμανσης μέσω της ασιτίας.
Μέσα από αυτό τον τρόπο σκέψης θα μπορούσαμε να υποθέσουμε το γιατί ένα κορίτσι επηρεάζεται περισσότερο από αυτά τα προβλήματα της οικογένειας από ένα αγόρι. Ίσως γιατί οι αξίες που αναφέρθηκαν και τις οποίες ασπάζεται η μητέρα είναι πιο κοντά στις έμφυτες τάσεις ενός κοριτσιού όπως η στήριξη των σχέσεων.
Η βουλιμία είναι ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμα των διαταραχών πρόσληψης τροφής αλλά και αρκετά πολύπλοκο ως προς την κατανόηση και την αιτιολογία του. Στην βουλιμία συμβαίνουν τελετουργικά επαναλαμβανόμενες πράξεις .που ξεκινούν από μια δυσφορική κατάσταση και ακολουθεί μια υπερφαγία. Αρχικά κάποιες κινήσεις προετοιμασίας και μετά μια οργιαστική κατανάλωση φαγητού. Μετά την συνειδητοποίηση της πληρότητας, η ασθενής φοβάται ότι θα παχύνει και αισθάνεται ένοχη ότι αφέθηκε στην επιθυμία της για να ακολουθήσει η καθαρτική συμπεριφορά (π.χ. έμετος) ή αυστηρός περιορισμός της τροφής. Το επεισόδιο τελειώνει μέσα σε μια συναισθηματική κατάσταση ανακούφισης μαζί και ντροπής. Το νόημα της όλης συμπεριφοράς φαίνεται ότι είναι αρκετά περίπλοκο και εκφράζει όλη την ενδοψυχική επικοινωνία της ασθενούς.
Αν δούμε την βουλιμία στο επίπεδο της διαπροσωπικής επικοινωνίας τότε το φαγητό υποκαθιστά το άτομο και η συμπεριφορά αυτή είναι η μεταφορά της σχέσης μαζί του.
Αν την δούμε στο επίπεδο της ενδοοικογενειακής επικοινωνίας τότε ίσως είναι η προσπάθεια για να κρατηθεί η ισορροπία σε μια οικογένεια που υπάρχει αλλοτρίωση αλλά και έχθρα.
Αν την δούμε στο επίπεδο μιας κοινωνικοπολιτισμικής επικοινωνίας μπορεί να αντιπροσωπεύει έναν ακραίο καταναλωτισμό και μια επιθετικότητα για την κοινωνία όπου τα αγαθά έχουν υποκαταστήσει τις ανθρώπινες ανάγκες. Προφανώς η ασθενής θέλει να επικοινωνήσει μηνύματα προς διάφορες κατευθύνσεις. Το βουλιμικό σύμπτωμα τελικά επικοινωνεί μια παθολογική αντίδραση-μια κατάπτωση- αλλά και μια προσπάθεια να οργανωθεί ο εαυτός με τρόπο που διατηρεί μερικώς την συνοχή του. Μιλάει δηλαδή για μια διπλή ιστορία μιας κατάπτωσης και μιας ανάκαμψης.
Η ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία των διαταραχών πρόσληψης τροφής είναι μια μακρόχρονη και επίπονη διαδικασία τόσο για τον ασθενή όσο και τον θεραπευτή3. Η κλασσική ψυχαναλυτική μέθοδος που βασίζεται στην ουδετερότητα του θεραπευτή και την ανάλυση της μεταβιβαστικής σχέσης φαίνεται ότι δεν αποδίδει τουλάχιστον στην αρχική φάση. Αντίθετα πολύ αποδοτικές φαίνεται να είναι οι τροποποιημένες ψυχαναλυτικές μέθοδοι ή οι συνδυαστικές θεραπευτικές παρεμβάσεις. Η ψυχαναλυτική ουδετερότητα είναι για αυτούς τους ασθενείς μια έντονα ματαιωτική-τραυματική κατάσταση, μια επανάληψη των παλαιότερων δυναμικών μέσα στην οικογένεια και μια κατάσταση απώλειας ελέγχου. Η ασθενής βιώνει σχεδόν μια παρανοειδή κατάσταση όπου υπόκειται στις ναρκισσιστικές ανάγκες ενός ενήλικα-θεραπευτή που την οδηγεί να κινητοποιήσει ακόμα πιο έντονα τις αποσυνδετικές της άμυνες και να οχυρωθεί μέσα στον σωματικό εαυτό της8. Σε κάθε περίπτωση θα "μπλοκάρει" την θεραπεία και δεν θα μπορέσει να εκφράσει τα συναισθήματά της. Αντίθετα μια θεραπευτική διαδικασία που βασίζεται στην "εμπαθητική" σχέση, στην δημιουργία μιας αλληλεπίδρασης όπου η ασθενής μπορεί να εκφράζεται και να καθρεπτίζεται μέσα από τον θεραπευτή, μπορεί να βοηθήσει στην επεξεργασία και την αναστροφή των τραυματικών σχέσεων του παρελθόντος. Αυτό προϋποθέτει πρωτίστως την εγρήγορση του θεραπευτή αλλά και την ικανότητα να αντέξει τα συναισθήματα του ασθενή κυρίως την επιθετικότητα που είναι συνεχώς παρούσα σε φανερή ή καλυμμένη μορφή. Ο θεραπευτής συναλλάσσεται και αναλύει την σχέση με τις αποσυνδεδεμένες πλευρές του εαυτού του ασθενή κυρίως όμως με τον πιο απόκρυφο σωματικό εαυτό του. Έτσι, θα πρέπει να είναι μη επικριτικός, συνεπής και σταθερός αλλά και ελαστικός όπου χρειάζεται. Οι ασθενείς αυτοί αντιδρούν πολύ αρνητικά και αποδιοργανώνονται με τους ασαφείς στόχους, τις μεγάλες σιωπές, την αδράνεια και την τυπικότητα. Θα χρειαστούν συχνά ενθάρρυνση και καθοδήγηση που δεν θα έχουν όμως τον χαρακτήρα της παρεμβατικότητας.
Πιο συγκεκριμένα θα λέγαμε ότι η ψυχαναλυτική θεραπεία των διαταραχών πρόσληψης τροφής διανύει τρία στάδια1: Στο πρώτο στάδιο στόχος είναι όπως είπαμε η εγκατάσταση μιας εμπαθητικής σχέσης έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί να καταστεί παρατηρητής τόσο της συμπεριφοράς του όσο και σε ένα επόμενο στάδιο παρατηρητής της σχέσης του με τον θεραπευτή. Στην αρχή μιλούν συνεχώς για την εικόνα του σώματός τους και το φαγητό ενώ τα συναισθήματα υποτιμούνται γιατί μοιάζουν δυσβάσταχτα. Γίνεται λοιπόν προσπάθεια να αποκωδικοποιηθεί η σχέση με το φαγητό και να συνδεθεί με συναισθήματα. Εμφανίζουν επίσης μια διαταραχή σε αυτό που ο Bruch περιέγραψε με τον όρο interoceptive awareness (ιδιοδεκτική επίγνωση), όρος που αναφέρεται στην ικανότητα να αναγνωρίζει κάποιος και να αρθρώνει διάφορες εσωτερικές του καταστάσεις. Για παράδειγμα οι ασθενείς αναφέρουν λίγο πόνο ή δυσφορία όταν κάνουν έμετο. Αργότερα στην θεραπεία μπορεί να περιγράφουν πόσο πονούσε ο λαιμός τους ή πώς δάκρυζαν τα μάτια τους.
Στο δεύτερο στάδιο της θεραπείας υπάρχει γενικά μια ύφεση της συμπτωματολογίας ενώ αναπτύσσεται μια σχέση εξάρτησης με τον θεραπευτή, η επεξεργασία της οποίας είναι πολύ σημαντική για την κατανόηση των συναισθημάτων, των συγκρούσεων και γενικότερα των σχέσεων με τους άλλους. Ο ασθενής χρησιμοποιεί τον θεραπευτή για να μπορέσει να δημιουργήσει νέους πιο λειτουργικούς τρόπους του σχετίζεσθαι από τους οποίους αντλεί και μεγαλύτερη ικανοποίηση. Σε αυτή την διαδρομή ο ασθενής θα νιώσει απογοητεύσεις, αισθήματα κενού και συχνά θα υπάρξουν εξάρσεις της συμπτωματολογίας στην προσπάθειά του να ανακτήσει τον έλεγχο απέναντι σε κάτι που δεν μπορεί να χειριστεί.
Στο τρίτο στάδιο της θεραπείας οι ασθενείς είναι γενικά ελεύθεροι συμπτωμάτων. Έχουν ανακτήσει μια πιο συνεκτική εικόνα του εαυτού τους και μια αποδοχή για το σώμα τους. Στόχος σε αυτό το στάδιο της θεραπείας είναι η επεξεργασία πιο δύσκολων συναισθηματικών καταστάσεων όπως της απόρριψης ή της απώλειας καθώς και η σύνδεση των τωρινών συγκρούσεων με αντίστοιχες καταστάσεις του παρελθόντος. Ο ασθενής έτσι αντέχει την απογοήτευση και την κατάθλιψή του χωρίς να χάνει την συνεκτικότητα του εαυτού του.
Τελειώνοντας θα ήθελα να αναφέρω τα λόγια μιας ασθενούς που εικονογραφούν ίσως με τον καλύτερο τρόπο όσα αναφέρθηκαν. Δηλαδή το αίσθημα κενού, την αμφιθυμία, την σχάση του εαυτού, τον ναρκισσισμό, τον φόβο της επαφής με τους άλλους, την ενοχή και την προσπάθεια ανάκτησης ελέγχου. Η Γ. είναι 27 χρονών, πάσχει από ψυχογενή ανορεξία και κάνει περιστασιακές κρίσεις υπερφαγίας και εμέτων. Είναι ένα χρόνο σε θεραπεία. Γράφει λοιπόν για το σύμπτωμα της βουλιμίας: "Το σύμπτωμά μου είναι ένα σαράκι, ένα σκουληκάκι που διεισδύει στο μυαλό μου σε ανύποπτο χρόνο- όποτε έχω κάποιο άγχος ή αγωνία είτε εμφανή είτε ασυναίσθητη. Επίσης όταν αισθάνομαι "εκτός τόπου", βαριέμαι, νιώθω αμέτοχη, "γλάστρα", ότι κάτι λείπει. Είπαμε ότι με πιάνει όποτε δεν με γεμίζει μια κατάσταση. Λογικά το να θέλω να γεμίσω την έλλειψη, το κενό με φαγητό τα καταλαβαίνω. Αλλά τότε γιατί ν' αδειάσω; Ίσως γιατί θέλω να γεμίσω με κάτι δικό μου, κάτι που επιλέγω εγώ και όχι οι άλλοι για μένα. Ή αυτή η αίσθηση εξωτερικής πίεσης δημιουργεί αίσθημα έλλειψης και κενού οπότε πάλι πρέπει να γεμίσει. Αυτά για το πριν. Το "κατά την διάρκεια" είναι μια φάση μηχανιστική, κάτι που δεν εγγράφεται ακριβώς στην μνήμη μου, είναι σαν να έχω πάρει ήδη τον δρόμο της αποτυχίας χωρίς επιστροφή αλλά παράλληλα είναι και η ώρα της εκτόνωσης, της απόλαυσης, του δεν σκέφτομαι και πολύ, μόνο απολαμβάνω τους απαγορευμένους καρπούς, ξεπερνάω τα όρια και δεν σκέφτομαι τις συνέπειες. Το μετά είναι όμως η πραγματική εκτόνωση, το άδειασμα, κυριολεκτικά και μεταφορικά, η κάθαρση. Είναι το στάδιο του εγωισμού και ο σκύλος χορτάτος και η πίτα γεμάτη, δεν έχω χάσει τίποτα. Πρέπει όμως να τα βγάλω όλα, να αδειάσω καλά ώστε να είμαι καθαρή, αγνή(;). Μετά καθαρίζω καλά και τον γύρω χώρο, πολλές φορές και το σπίτι ολόκληρο. Έχει εξελιχθεί σε μια τελετουργία με αρχή, μέση και τέλος. Το τέταρτο στάδιο έχει να κάνει με την μετάνοια, οι τύψεις και διαβεβαιώσεις ότι δεν θα το ξανακάνω. Η απορία του τι μου προσφέρει όλο αυτό. Και η σωματική αδυναμία και ο φόβος του θανάτου βέβαια. Τώρα πια έχω θυμώσει με τον εαυτό μου. Γιατί ενώ πιστεύω ότι μπορώ να σκοτώσω το σαράκι την ώρα που νιώθω αρχικά την παρουσία του, δεν το κάνω όχι γιατί δεν μπορώ αλλά γιατί δεν θέλω. Γιατί όλο αυτό το τελετουργικό, το θέατρο με τέσσερεις πράξεις είναι μια εύκολη λύση. Είναι μηχανικό και δεν περιλαμβάνει ανθρώπινη επαφή και εν τέλει φαίνεται ότι υποσυνείδητα αποτελεί χαλαρωτικό για μένα. Το αισθάνομαι επίσης σαν αποκούμπι, σαν ένα χέρι βοηθείας την ώρα που είναι το μυαλό μου μπερδεμένο και μου φταίνε όλα. Επίσης ίσως προέρχεται από την κακή μου διατροφή αν και μάλλον πρόκειται για συναισθηματική πείνα. Και ο έλεγχος; Θέλω να χάσω τον έλεγχο τρώγοντας και μετά να τον ανακτήσω αδειάζοντας. Να ξεπεράσω τα όρια και αμέσως μετά να επιστρέψω σε αυτά. Ξεκινάει όμως από μια αίσθηση ότι δεν έχω τον έλεγχο για τίποτα στην ζωή μου. Γιατί όμως μου είναι τόσο αναγκαίο; Μήπως αυτό είναι το να είμαι απόλυτη και τελειομανής; Και πως έγινα έτσι; Γιατί; Και αυτό αλλάζει; Ναι όλα αλλάζουν και πρέπει να αλλάξει γιατί αλλιώς θα πεθάνω από αδυναμία. Αχ το κορμάκι μου πόσο το ταλαιπωρώ!"
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Anastasopoulos D., et al: Psychoanalytic psychotherapy of the severely disturbed adolescent London 1999: Duckworth.
Bemporad J., Herzog, D.: Psychoanalysis and eating disorders. New York 1989: The Guilford Press.
Greenberg J.: The problem of analytic neutrality. Contemporary Psychoanalysis 1986, 22:76-86.
Johnson G.: Psychodynamic treatment of anorexia nervosa and bulimia. New York 1991: The Guilford Press.
Kernberg O.: Borderline conditions and pathological narcissism. New York 1975: Jason Aronson.
Kohut H.: The analysis of the self. New York 1971: Universities Press.
Liekierman M. On rejection: Adolescent girls and anorexia. Journal of Child Psychotherapy 1997, 23:61-80.
Ogden T.: Projective identification and psychotherapeutic technique. New York 1982: Jason Aronson.
Williams G., Williams P., Desmsarais J., Ravenscroft K.: Exploring eating disorders in adolescents. London 2004: Karnac Books.
Winnicot D.: Playing and reality. New York 1971: Basic Books.
Anastasopoulos D., et al: Psychoanalytic psychotherapy of the severely disturbed adolescent London 1999: Duckworth.
Bemporad J., Herzog, D.: Psychoanalysis and eating disorders. New York 1989: The Guilford Press.
Greenberg J.: The problem of analytic neutrality. Contemporary Psychoanalysis 1986, 22:76-86.
Johnson G.: Psychodynamic treatment of anorexia nervosa and bulimia. New York 1991: The Guilford Press.
Kernberg O.: Borderline conditions and pathological narcissism. New York 1975: Jason Aronson.
Kohut H.: The analysis of the self. New York 1971: Universities Press.
Liekierman M. On rejection: Adolescent girls and anorexia. Journal of Child Psychotherapy 1997, 23:61-80.
Ogden T.: Projective identification and psychotherapeutic technique. New York 1982: Jason Aronson.
Williams G., Williams P., Desmsarais J., Ravenscroft K.: Exploring eating disorders in adolescents. London 2004: Karnac Books.
Winnicot D.: Playing and reality. New York 1971: Basic Books.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου